header
Form Pendaftaran (1)
FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2014/2015
PERHATIAN : Kepada peserta ujian Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Medan tahun 2014, agar mengisi data dengan sebenarnya. Jika terdapat data yang tidak benar, maka peserta tersebut akan dianggap gugur.
Nama Lengkap : *Wajib di Isi.
Jenis Kelamin : *Wajib di Pilih.
Tinggi Badan : Format Angka *Wajib di Isi Format Angka Cm
Berat Badan : *Wajib di Isi Format Angka Kg
Alamat : *Wajib di Isi.
Kode Pos : A value is required.
Kota : *Wajib di Isi.
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir   *Wajib di Isi. * yyyy/mm/dd
Telp : *Wajib di Isi.Format Angka.* harap diisi
Lulusan Sekolah : Please select an item.
    * harap masukkan data yang benar, cek Tabel SMK
Nama Sekolah : *Wajib di Isi.
Kewarganegaraan : A value is required.
Jumlah Pilihan : Please select an item. Biaya Pendaftaran : Rp. 0 ,-
Foto :
*Cari Foto
Contoh Pass Photo :
* Contoh Pass Photo Berlatar Belakang Merah
   
Masukkan Kode : *Masukkan Kode Diatas.
 
Nb : Jurusan Kebidanan dan Keperawatan Tinggi Minimal : Pr = 150 cm | Lk = 155 cm
 
© POLTEKKES KEMENKES MEDAN 2013
All Rights Reserved